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外 科 黄 疸 Jaundice of Surgery,第一节 胆道系统解剖和生理功能,胆道系统应用解剖,一级支左右肝管 肝内胆管 二级支左内、外叶，右前、后叶 三级支各肝段肝管 小叶间胆管 起自毛细血管,门 静 脉,胆道系统应用解剖,左肝管，右肝管 肝外胆管 肝总管 胆总管 85的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合成共同通道并膨大形成肝胰壶腹-Vater壶腹。壶腹周围括约肌-oddi括约肌。 15-20的胆总管与胰管分别开口于十二指肠,动 脉,胆 管,胆道系统应用解剖,胆囊长8-12cm，宽3-5cm,分底，体，颈三 部，Hartmann袋 胆囊管Heister瓣 肝下缘 胆囊管 肝总管 Calot三角,胆道系统的生理功能,1.胆汁的成分和功能 成分 97是水，其他有胆汁酸，胆盐，胆固醇，胆色素，脂肪酸，氨基酸，酶类，无机盐等 功能 乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生成繁殖和内毒素的生成 刺激肠蠕动 中和胃酸,胆道系统的生理功能,2. 胆汁分泌的调节 促进分泌迷走神经兴奋，促胰液素，胃泌素，胰高血糖素，肠血管活性肽等。最强的是促胰液素。另外胆囊收缩素可引起胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，促进胆汁排出 抑制分泌交感神经兴奋，生长抑素，胰多肽等,胆道系统的生理功能,3.胆汁的代谢 胆盐 磷脂酰胆碱-微胶粒 溶解胆醇 磷脂酰胆碱 胆固醇-球泡 胆盐浓度 - 胆固醇以微胶粒形式溶解 胆盐浓度 - 胆固醇以球泡形式溶解,网壮内皮系统 血红蛋白 间接胆红素,肾,尿胆素 门静脉 尿胆素,粪胆素,尿胆原,直接胆红素,与葡萄醛 酸结合,胆红素正常代谢示意图,循环血液 红细胞,肾,直接胆红素,网壮内皮系统 血红蛋白 间接胆红素,与葡萄醛 酸结合,门静脉,阻塞性黄疸发生机理示意图,胆道系统的生理功能,肠肝循环,胆道系统的生理功能,胆红素的代谢 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，为可溶性，当未结合或胆道感染时，非结合性胆红素与钙形成胆红素钙，促发胆色素形成,胆道系统的生理功能,4.胆管的生理功能 输送胆汁，还可分泌胆汁 5.胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,第二节 胆道疾病的特殊检查,1.超声 诊断胆道结石胆囊结石准确率大于95，肝内胆管结石准确率60-90，肝外胆管结石准确率80，胆总管下段70 鉴别胆管原因根据胆管有无扩张，扩张部位，程度来鉴别，准确率93-96 诊断其他胆道疾病胆囊炎，胆道肿瘤，先天畸形，超声引导下操作 术中B超提高诊断率，减少术后残石率,胆道疾病的特殊检查,2.放射学检查 腹平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） CT,MRI或MRCP 术中术后胆管造影,胆道疾病的特殊检查,3.核素扫描检查 4.胆镜检查 术中胆镜结石残留，肿瘤，狭窄的诊断 术后胆镜经T管或皮下盲袢 5.十二指肠引流,黄疸的分类,一）.根据黄疸发生的部位分 1.肝前性黄疸 2.肝性黄疸 3.肝后性黄疸（二）.根据黄疸发生的机理分 1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.阻塞性黄疸（三）.根据黄疸是否需要外科手术治疗分 1.内科黄疸 2.外科黄疸 外科黄疸是指包括肝外胆管和肝内主要胆管梗阻而引起的黄疸，多以外科手术治疗为主的黄疸,外科黄疸的特点,1病史和症状询问要点 （1）黄疸出现前是否有前躯症状、如食欲不 振、疲乏无力、短期发热及近期是否有 输血、输液及接种史。 （2）黄疸是进行性加重还是间歇性加深、既 往是否有类似发作史。 （3）黄疸是否伴有腹痛及寒战发热。 （4）黄疸是否伴有体重进行性减轻或消瘦。 （5）黄疸是否伴有皮肤瘙痒、大便颜色改变 和小便异常,第三节 胆道先天畸形,一 先天性胆道闭锁 二 先天性胆管扩张（先天性胆总管囊肿） 1.病因不明 2.病理型（囊性扩张）型（憩室性扩张）型（胆总管开口部囊性脱垂）（肝内外胆管扩张）型（肝内胆管扩张病） 3.临床表现腹痛，腹部包块，黄疸 4.诊断临床表现，辅助检查如B超，CT，MRCP 5.治疗尽早手术,第四节 胆石病,概述 胆囊，胆管结石常见病，多发病 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石的成分分类 胆固醇结石，但色素结石，混合性结石,胆石,一 胆囊结石,1.流行病学 成人多见女/男3/1 50岁时 女/男1.5/1 老年人 女/男1/1 2.病因 胆汁成分和理化性质改变 促成核因子粘液蛋白 胆囊收缩功能减低,一 胆囊结石,3.临床表现（20-40为静止性） 消化不良等胃肠道症状 胆绞痛是典型表现 Mirizzi综合征 胆囊积液 其他继发性胆总管结石，胆源性胰腺炎，胆石性肠梗阻，诱发胆囊癌,一 胆囊结石,4.诊断 临床病史 体格检查 辅助检查B超首选，CT，MRI不常用,一 胆囊结石,5.治疗胆囊切除时首选 适应征有症状的和（或）有并发症的 无症状的，如有下列情况，应手术口服胆囊造影不显影，结石直径超过2-3cm,合并糖尿病在血糖控制时，老年人和（或）有心肺功能障碍者 胆囊切除时须探查胆总管的指征术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，术中扪及胆总管内有结石，肿块或蛔虫等，或胆总管阔扩张超过1cm，发现有胰腺炎表现，胆管穿刺有脓性血腥或泥沙样结石 腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,二 胆管结石,概述 原发性胆管结石 继发性胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,一） 肝外胆管结石,1.病理 胆管梗阻 继发感染 胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎,一） 肝外胆管结石,2.临床表现取决于有无梗阻和（或）感染 典型表现为Charcot三联症 腹痛右上腹或剑下，剧烈，右肩放射，恶心呕吐 寒战高热2/3病人出现，弛张热，高达39-40 黄疸间歇性波动性，却决于梗阻程度，有无感染 体格检查剑下，右上腹压痛，反跳痛，肝区叩击痛，胆囊肿大 辅助检查血象高，GPT高，血清胆红素高 影像学检查,一） 肝外胆管结石,3.诊断 有典型Charcot三联症，如仅有1-2项表现，需有辅助检查以明确诊断 鉴别诊断肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌或胰头癌,一） 肝外胆管结石,4.治疗手术为主 手术原则 取尽结石 切除病灶 通畅引流 常见方法胆总管切开取石T管引流胆镜 胆肠吻合术 Oddi括约肌成型术 内镜下括约肌切开取石术,一） 肝外胆管结石,T管引流胆汁200-400ml/d T管拔除指征 黄疸减退，症状缓解，肝功能有所恢复 术后10天左右夹管1-2天，再行T管造影，后引流24小时 拔管时间一般为术后2-4周左右 如造影发现残留结石则需保留6周以上，再经T管窦道纤维胆镜取石，如不成功则需手术,二） 肝内胆管结石,1.病因病理 病因复杂，与肝内感染，胆汁淤滞等有关 部位左叶多于右叶，右叶与后叶多见 常伴有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,二） 肝内胆管结石,2.临床表现 可无症状，或仅有肝区和胸背部胀痛不适 一般无黄疸 梗阻感染时可有化脓性梗阻性胆管炎表现，可引起胆源性肝脓肿 晚期出现胆汁性肝硬化，门脉高压 有合并胆管癌可能 体格检查肝不对称肿大，肝区叩击痛,二） 肝内胆管结石,3.诊断 静止期易误诊 症状体格检查辅助检查（B超，PTC，MRCP，CT等） 4.治疗 手术 中西结合 残石处理T管取石，激光，溶石,第五节 胆道感染,概述 临床常见， 胆囊炎 急性 亚急性 胆管炎 慢性 胆道感染与胆石病互为因果,一 急性胆囊炎,是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，约95的病人合并有胆囊结石，成为结石性胆囊炎，5的病人未合并胆囊结石，为非结石性胆囊炎,一） 急性胆囊炎,1.病因胆囊管梗阻， 细菌感染，其他因素。 2.病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 解除梗阻 反复发作，慢性炎，萎缩 引起胆管炎，胰腺炎 压迫，炎症浸润，引起胃肠道内瘘,转归,一） 急性胆囊炎,3.临床表现 女性多见 多数病人有胆囊疾病的表现 急性发作的典型过程饱餐，进食油腻后 突发右上腹阵发性胆绞痛，右肩放射，或 夜间发作，逐渐持续并阵发加剧 伴随症状恶心呕吐，发热，10-25病人可有轻度黄疸,一） 急性胆囊炎,4. 体格检查 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征阳性，右上腹包块，穿孔后引起弥漫性腹膜炎 5. 辅助检查 实验室白细胞升高，GPT，AKP升高，1/2有胆红素升高，1/3有淀粉酶升高 影像学B超胆囊增大，双边征，结石 CT，MRCP，SPECT等,一） 急性胆囊炎,6. 诊断 临床表现体格检查辅助检查，一般无困难 鉴别胃十二指肠穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌等 7. 治疗 非手术治疗 手术治疗 急诊手术发病在48-72小时，非手术治疗无 效，穿孔，腹膜炎，化脓性胆管炎， 坏死性胰腺炎。 其他情况择期手术。手术方法胆囊切除或造口,二） 急性非结石性胆囊炎,病因 严重创伤，烧伤，大手术后等 长时间TPN 病理与急性结石性胆囊炎相同，但坏死，穿 孔发生率高 3. 临床表现与诊断男性多见 症状与结石性相似 有严重应激反应 B超，CT有助诊断 4. 治疗及早手术,二 慢性胆囊炎,1.病因 是急性胆囊炎反复发作的结果，70- 95合并结石 2.病理炎症反复刺激，囊壁增厚，萎缩 3.临床表现不典型 可有胆绞痛，厌油，腹胀，嗳气等 可有上腹痛，发热，黄疸 查体右上腹轻压痛，Murph征可呈阳性,二 慢性胆囊炎,4.诊断B超胆囊缩小，壁厚，可有结石 口服胆囊造影淡薄，不显影收缩功能减低 5. 治疗 伴有结石胆囊切除术 不伴结石胆囊未萎缩，手术慎重,三 急性化脓性胆管炎（AOST,1.病因 胆管结石 胆道蛔虫 胆管狭窄 其他肿瘤，硬化性胆管炎等 2.病理基本病理改变胆道完全梗阻和管内 化脓性感染,三 急性化脓性胆管炎（AOST,正常情况下 肝单核巨噬系统 正常防御系统 清除病菌 胆汁通畅 病理状态下 胆道梗阻，管压升-胆道扩张-充血水肿，糜烂溃疡-肝细胞坏死，胆小管破裂-胆小管门静脉瘘-多发肝脓肿，胆道出血-全身性化脓性感染，多器官损害 胆道内压1.96kp 胆血反流 2.45kp 血培养阳性率明显增高 感染以G-菌为主，其次为G菌，常合并厌氧菌,三 急性化脓性胆管炎（AOST,3.临床表现 特点发病急，进展快 症状腹痛 寒战高热 Charcot三联症 黄疸 Reynolds 神经系统 五联症 合并休克,三 急性化脓性胆管炎（AOST,体征 体温持续升高，达39-40度或更高 脉搏快，弱，120次/分以上，血压 急性病容，神志改变，可有皮肤瘀斑 剑下及右上腹压痛反跳痛，肝肿大，肝区叩痛，可触及肿大胆囊 辅助检查实验室血象升高，凝血酶元时间延长，肝功能受损，肾功能受损，失水，酸中毒，电解质紊乱等。影像学B超最实用，必要时CT，MRCP,三 急性化脓性胆管炎（AOST,4.诊断 病史症状，体征辅助检查，常可诊断 对不具有五联征的，如有体温39度以上，脉搏高于120次/分，WBC大于20109/L，血压下降等，应考虑AOSC,三 急性化脓性胆管炎（AOST,5.治疗 非手术治疗联合足量有效抗生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容量，纠正休克 对症处理 手术治疗抢救生命，应简单有效。常采取胆总管切开减压，T管引流 非手术置管减压引流PTCD，ENBD等,第六节 胆道疾病常见并发症,胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿,一 胆囊穿孔,是急性胆囊炎的严重并发症。15的发生率 多发生在初次发病或发病次数较少者 穿孔部位常在胆囊底部，颈部次之 30 病人引起弥漫性腹膜炎，死亡率20-26 50 的穿孔被包裹，形成脓肿或积液 20 的慢性穿孔形成内瘘 急诊手术尽可能一期切除胆囊,二 胆道出血,是胆道疾病和胆道术后的严重并发症 1.部位肝内外胆管均可发生，以肝内多见 2.原因胆道感染 胆石压迫 手术后或外伤后 肝胆系统的肿瘤和血管性疾病,二 胆道出血,3.临床表现剧烈上腹绞痛 畏寒发热，黄疸 呕血，黑便，可有失血性休克 4.治疗 非手术治疗补充血容量，抗生素，止 血，对症支持 手术治疗反复大出血，量渐大者； 合并严重感染需引流者；胆肠内引流后出血者； 原发病需要外科手术治疗者,三 胆管炎性狭窄,胆管感染反复发作，瘢痕形成而致狭窄， 以左右肝管开口处。胆总管处多见。 胆源性肝脓肿 是胆道感染的严重并发症,第七节 胆道肿瘤,一 胆囊息肉样病变,又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的 局限性息肉样隆起性病变的总称，对为良性 1.分类肿瘤性息肉样病变 非肿瘤性息肉样病变，最常见为炎性 2.诊断B超诊断率高，可难区分良恶性 EUS，B超，CT等均可诊断,一 胆囊息肉样病变,3.注意 息肉的大小及增长快慢直径大于1厘米的或短期内迅速增大的恶性可能大 数目多发者常为固醇型息肉或非肿瘤性息肉，腺瘤或腺癌多为担发 形状乳头状，蒂细长者多为良性，不规则，基地宽或局部胆囊壁增厚者应考虑良性 部位腺肌性增生好发胆囊底部，位于胆囊颈部又疑为恶性者，易浸润肝，应积极治疗 4.症状有症状者应手术,一 胆囊息肉样病变,5.治疗 .良性定期随访，视病情变化再决定处理 .疑为恶性或有明显临床症状者均应手术切除 直径大于1.0厘米，单发，宽蒂，大于50岁 短期增大迅速 伴有胆囊结石或有明显症状 影像学检查疑为恶性 不急于手术者，6个月复查一次,胆囊腺瘤,部位胆囊任何部位，体底多见 大小直径0.3-2.0厘米不等，多单发 病理乳头状多见，属于癌前病变 临床表现及诊断症状与胆囊结石难区分，B超，CT检查有价值，短期迅速增大或大于1.0厘米者高度怀疑恶变 治疗一经确诊，特别是大于0.5厘米或为广基者应尽早手术。术中冰冻,三 胆囊癌,是胆道系统中常见的恶性肿瘤，占肝外胆 管癌的25，发病率占同期胆囊切除病人的 0.54-0.77 1.病因不明，与下列因素有关 70-98的胆囊癌并发胆囊结石 胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别并发结石时 胆囊腺肌性增生等 其他物理刺激，慢性炎症，致癌物质，等,三 胆囊癌,2.病理 部位体底部 分类腺癌最多，占80 未分化腺癌6，鳞状细胞癌3 转移途径以淋巴转移多见 直接侵犯 分期（Nevin）期粘膜内原位癌，期侵犯粘膜和肌层，期侵犯囊壁全层，期侵犯全层并周围淋巴结转移，期侵及肝或（和）其他脏器,三 胆囊癌,3.临床表现因分期不同而不同 期临床无特殊或仅有胆石症表现 期腹痛，可放射至肩背，可出现结石梗阻，急性胆囊炎表现 期腹痛，黄疸，恶心，呕吐，消瘦，腹部包块，腹水等 4.试验室检查CEA，CA199，CA125等可阳性 5.影像检查CT，B超等囊壁不均匀增厚，内有肿块，固定，密度不一,三 胆囊癌,6.治疗手术切除时主要方法 单纯胆囊切除用于期 胆囊癌根治切除用于，期者 姑息性手术用于晚期 7.预防预后差，术后极少病人可生存6月以上 预防极为重要，以下情况应及早手术 中年以上，女性慢性萎缩性胆囊炎，瓷化胆囊； 有症状的胆囊结石，巨大的胆囊结石； 广基的息肉或并存结石,四 胆管癌,1.病因病理 病因不明确，与下列因素有关 30胆管癌合并胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症特别是胆肠吻合后 其他中华支睾吸虫感染等 部位胆管上1/3占50-75 胆管中1/3占10-25 胆管下段占10-20,四 胆管癌,大体形态乳头状癌 结节状硬化癌 弥漫性癌 组织学类型腺癌最主要，占95，其中高分化腺癌60-70，乳头状腺癌15，低分化，未分化腺癌均少见 转移直接浸润 淋巴结转移至肝门淋巴结 其他侵犯门静脉，神经等，肝内转移等,四 胆管癌,2. 临床表现和诊断60岁以上多见，男女相似 黄疸早期和主要表现 症 常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便陶土色 状 剑突下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，肩背放射 伴恶心，呕吐，纳差，消瘦，乏力等 体格检查肝肿大，触痛。如出现脾肿大，腹水 等提示预后不良。肿瘤位于胆囊以下 者可扪及肿大的胆囊,四 胆管癌,试验室检查梗阻性黄疸，AKP，转氨酶均 升高，OB可阳性 影像学检查 B超首选 MRI，PTC，CT，ERCP等帮助诊断,四 胆管癌,治疗手术切除时主要手段 上段切除胆肠吻合 中段早期切除胆肠吻合 下段胰十二指肠切除 无法切除者内引流 体内，体外的支架引流 放，化疗的作用不肯定,胰腺疾病,第一节 解剖生理概要,1.胰腺位于腹膜后，1-2腰椎前，头部被十二指肠C形袢包绕 2.15-20厘米长，分头，颈，体，尾，钩突 3.血供胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠动脉前后弓，体尾部有脾动脉分支，静脉回流入门静脉 4.淋巴回流至腹腔动脉，腹主动脉等 5.神经支配交感神经-胰腺疼痛 副交感神经-胰岛，腺泡调节,第一节 解剖生理概要,6.结构主胰管直径2-3mm，80与胆总管共同开口于乳头 7.功能 外分泌胰液，含各种消化酶 内分泌胰岛素,第二节 胰头癌,是最常见的一种胰腺癌，占2/3，最多见 的转移途径为淋巴转移和癌浸润，早期诊断 困难，手术切除率低，预后差 临床表现最常见为腹痛，黄疸，消瘦 1.上腹疼痛和上腹饱胀不适，常首发 早期由于胰管梗阻 中晚期由于腹腔神经丛受压。 2. 黄疸追主要的症状和体征。出现黄疸时已属中晚期，伴皮肤瘙痒，肝大，胆囊肿大,第二节 胰头癌,3. 消瘦和乏力初期可出现 4. 消化道症状纳差，腹泻，便秘，消化道 梗阻或出血等 5. 其他糖尿病，胆道感染，腹部包块等 二 辅助检查 1. 血清学检查血尿淀粉酶，血糖均可升高，血清胆红素总量，直接胆红素，AKP，GPT等均升高,第二节 胰头癌,2. 免疫学检查CEA，POA，PaA，CA199 3. 影像学检查定位，定性 上消化道钡餐反3字征。 B超胰头占位，扩张，受肠道气体影响多 CT优于B超，对切除有重要意义 内镜超声较新，优于B超 ERCP可诊断胆管，胰管肿瘤，支架引流，但易 引发感染 PTC，PTCD可并发胆汁瘘，出血 MRCP对显示胰，胆管扩张部位和程度有重要意 义，无创 选择性动脉造影，经皮细针穿刺细胞学检查，基因检测等,第二节 胰头癌,三 治疗 1.原则早发现，早诊断，早治疗。手术切除是有效方法 2. 手术方式 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 姑息性手术减黄 辅助治疗放，化疗,胰头癌,不能切除的胰头癌 1 可行内引流术 胆总管十二指肠吻合术。 胆总管空肠Rouxen-Y吻合术。 胆囊空肠襻式吻合术。 2 外引流术 经胆总管行T管引流术。 经肝脏经胆道U管引流术。 PTCD,第三节 壶腹部癌,指胆总管末段，壶腹部及十二指肠乳头附 近的癌肿，主要包括壶腹部癌，十二指肠 癌，胆总管下端癌三种，恶性程度低于胰头 癌，预后较好于胰头癌。 病理组织类型以腺癌最多，其次为乳头状癌，粘液癌 症状黄疸，消化不良。十二指肠癌可致十二指肠梗阻和上消化道出血,胆总管下段 壶腹部癌,十二指肠 乳头癌,胰头癌,第三节 壶腹部癌,转移淋巴转移比胰头癌出现晚，远处转移多至肝脏 诊断与胰头癌难区分，多有黄疸，消瘦，腹痛。三种壶腹癌之间也较难区分。诊断多借助于超声，CT，ERCP，MRCP等,第三节 壶腹部癌,壶腹部癌 十二指肠癌 胆总管下段癌 黄 出现早 出现晚 进行加重 疸 波动性 进展慢 陶土便 程 相对低 进展较晚 恶性较高 度 相对低些 大便 潜血 潜血 陶土便 十二指肠 十二指肠 胆总管上段 ERCP 乳头新生 降段溃疡 扩张，下段 物， 中断,第三节 壶腹部癌,治疗 胰十二指肠切除或PPPD 5年生存率可达40-60